Partenariats Prénom*Nom*E-mail* TéléphoneN° AgentMerci d’indiquer l’intégralité de votre numéro Agent, sans la clé finale, mais avec les zéros initiaux.Invalidité Je suis invalide Secteur et activité*Je demande la prise en charge d’une facture dans le cadre d’un partenariat ou d’une prise en charge complémentaire SecteurEnfanceVFPCulture & Sport Prestation Facture*Merci de joindre la facture acquittée de votre prestation.Types de fichiers acceptés : png, pdf, jpg, jpeg, Taille max. des fichiers : 10 MB.PassMerci de joindre copie des pass concernés.Types de fichiers acceptés : png, pdf, jpg, jpeg, Taille max. des fichiers : 10 MB.Relevé d'impositionMerci de joindre (sauf si cela a déjà été fait) votre relevé d’imposition sur les revenus afin de nous permettre de calculer le montant de votre subvention.Types de fichiers acceptés : png, pdf, jpg, jpeg, Taille max. des fichiers : 10 MB.Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Paiement*Comment souhaitez-vous être subventionné(e) ?Par chèquePar virementRIBPour un virement, merci de joindre le RIB nécessaire (sauf si nous l’avons déjà).Types de fichiers acceptés : png, jpg, pdf, jpeg, Taille max. des fichiers : 10 MB. Mon inscription est soumise aux différentes règles régissant les prestations du CSE rappelées dans le catalogue mis à ma disposition.Accord* Je certifie avoir pris connaissance des règles et conditions du CSE et m’y conformer EmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Δ
