Décharge pour l’envoi de bons ou billets en lettre suivie « * » indique les champs nécessaires Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Date d'inscriptionPrénom*Nom*E-mail* N° AgentMerci d’indiquer l’intégralité de votre numéro Agent, sans la clé finale, mais avec les zéros initiaux.Invalidité Je suis invalide Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Identité* Prénom Nom Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Invalidité Je suis invalide Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.N° Agent*Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Téléphone*Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.E-mail* Prestation*Divers (prestation à préciser en commentaire)Carte UGC (Billetterie octobre)Adresse de livraison* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Décharge* Je demande l’envoi à l’adresse ci-dessus de mes prestations gratuitement en lettre suivie et décharge le CSE de toute responsabilité en cas de perte ou de vol de ce pli. Je prends note que cet envoi non prioritaire sera réalisé dès que possible et qu’aucune date ne peut m’être annoncée eu égard aux conditions d’exercice de l’activité du CSE. Demande de commentaire Je souhaite laisser un commentaire ou faire une demande spécifique. Commentaire* Δ
